L'Ing. Sergio Graziosi ha svolto la sua attività professionale nelle Ferrovie dello Stato dove è stato responsabile dell'Ispettorato Esercizio Ferroviario e Lavoro/Ambiente della Direzione Sicurezza di Sistema. La Direzione fu così denominata in seguito ad una riorganizzazione interna che avvenne dopo l'incidente del Pendolino e dopo che le FFSS [ora Trenitalia] fecero una operazione di benchmarking con il servizio Sicurezza Volo di Alitalia di cui allora era responsabile il Com.te Silvano Silenzi. La collaborazione con l'Ing. Graziosi, che ora ha lasciato il servizio ed ha assunto il prestigioso incarico di Presidente della FICT, continua, come si può constatare dall'iniziativa che lo stesso Ing. Graziosi ci descrive.

La sicurezza del trasporto aereo - Una iniziativa della FICT

Premessa

La FICT è la Federation Internationale des Cadres des Transports. Vi aderiscono organizzazioni nazionali di Cadres (nel senso europeo, in Italia Dirigenti e Quadri) in tutto o in parte impegnati nel settore dei trasporti.
La Cida è rappresentata da Federmanager e Fendac. Sono presenti organizzazioni di cadres francesi, danesi, svedesi, inglesi, belgi e lussemburghesi. La presenza italiana si completa con associazioni di quadri del trasporto aereo e ferroviario.
La FICT ha in atto da diversi anni un proficuo dialogo informale con la Commissione Europea, dapprima solo per le problematiche del trasporto ferroviario, successivamente anche sul trasporto marittimo e di recente sul trasporto aereo. Sono stati prodotti svariati documenti che hanno destato l’interesse della Direzione Generale Trasporti ed Energia (DGTREN) della Commissione Europea, in particolare le riflessioni sviluppate a più riprese sulla sicurezza dei trasporti e sui rischi connessi ai processi di liberalizzazione in atto di mercati finora protetti.
Dopo l’incidente di Linate dell’ottobre 2001 il problema della sicurezza dell’aviazione civile è stato preso di petto dalla FICT con l’assistenza di esperti della sicurezza aerea fra i migliori oggi esistenti in Italia, con grande competenza diretta del settore. E’ stato prodotto un rapporto sul quale si è avviata una riflessione congiunta con DGTREN al livello (addirittura) del Direttore Centrale del Trasporto aereo nonchè del responsabile della sicurezza. Entrambi, infatti, ci hanno ricevuto pochi giorni dopo la ricezione del rapporto.
E’ piuttosto deprimente constatare che quando si pongono problemi seri se ne può facilmente parlare con la commissione Europea ma non con le autorità italiane. Lo stesso rapporto inviato ad una pluralità di indirizzi del nostro paese ha finora avuto ben pochi segnali di attenzione.
In Italia c’è da lavorare molto per l’affermarsi della cultura della "governance" e della attenzione agli "Stakeholder" (bella parola inglese per indicare i "portatori di interesse").
Espongo brevemente il contenuto del rapporto, l’esito del primo incontro con la DGTREN del marzo scorso e alcune riflessioni sulla situazione in atto nel nostro paese.

Il rapporto

Si sottolinea la necessità che si sviluppi una nuova cultura della sicurezza dei trasporti e che tale cultura sia europea, nel senso che il processo di costruzione sostanziale dell’Unione non può tralasciare l'obiettivo di una omogeneizzazione della sicurezza dei cittadini, delle merci e dell’ambiente, qualsiasi sia il paese europeo nel quale avviene il trasporto. Non solo, ma tale assunto deve essere valido per tutti i movimenti da e verso i paesi extracomunitari.
Per nuova cultura della sicurezza si intende un approccio che vada oltre quello, necessario ma non sufficiente, dello scenario normativo regolamentare ed in ultima analisi legale.
Noi pensiamo alla moderna visione sistemica che considera ogni sistema complesso (ed un sistema di trasporti lo è) scomponibile in processi parziali ed in attività anche elementari la cui coerenza e il cui controllo continuo garantiscono ragionevolmente la stabilità del sistema stesso.
In definitiva non c’è componente dell’azienda di trasporto, nonché del sistema paese o del sistema Europa e del sistema mondo, che possa a priori ritenersi fuori da una qualche responsabilità in tema di sicurezza dei trasporti.
Ecco perché tale nuovo approccio dovrebbe essere fatto proprio dall’Europa, in particolare nella fase di consolidamento sostanziale dell’unione. Pilastri di tale visione sono:

1. Il ritorno di esperienza, cioè l’analisi non solo dei fattori causali degli incidenti ma anche delle situazioni di esercizio anomalo. Nulla deve essere escluso dall’analisi, dagli errori degli operatori di prima linea alla efficacia ed efficienza di norme, regolamenti e leggi, fino alle decisioni manageriali di monte. Con questo metodo si cerca di risalire alle cosiddette falle latenti, vale a dire a quelle debolezze del sistema, remote nel tempo e nello spazio, che possono essere i precursori del collasso del sistema stesso, cioè dell’incidente.
2. La riflessione precedente suggerisce la necessità di una banca dati europea di sicurezza per ciascuna modalità trasportistica, e l’instaurarsi delle condizioni culturali e legali atte a favorire l’emersione delle falle latenti, attraverso l’incoraggiamento del "confidential report".

In altri termini chiunque, dall'operatore al manager, abbia esperienze personali da raccontare per migliorare la sicurezza, dovrebbe poterlo fare senza tema di ritorsioni. Nei sistemi giuridici dei paesi a "common law" tali comportamenti sono favoriti, negli altri paesi no (anche per motivi culturali; non solo legali).

3. Norme, regolamenti, sistemi di gestione devono essere omogenei fra tutti i paesi europei. Nel caso aereo ciò è facilitato dall’esistenza della ICAO, International Civil Aviation Organisation , istituita con la convenzione di Chicago del 1944 ed alla quale tutti i paesi della Comunità aderiscono.
   La ICAO ha emesso un poderoso insieme di norme, in particolare nei cosiddetti annessi, che riguardano non solo gli aspetti di costruzione degli aeromobili ma anche e soprattutto un vero e proprio sistema di gestione dell’aviazione civile. Orbene, dall’esame dei riporti annuali che ciascun paese fa sullo stato di recepimento delle norme ICAO e dei relativi annessi, ne viene un panorama sconsolante, evidenziandosi un alto grado di disomogeneità di ricezione da paese a paese.

4. La formazione e l’addestramento del personale, sia delle compagnie che degli altri attori interessati, siano uomini del front-line che del management, ivi inclusa la dirigenza statale di settore, deve essere considerata strategica da ciascun paese dell’Unione e l’Unione stessa deve farsene garante. Sempre in termini di omogeneità e tempestività, con l’evoluzione degli scenari complessivi, tecnico-normativo, scientifico-legali.

Riassumendo: Ritorno di esperienza, omogeneità di ricezione del complesso normativo ICAO, formazione ed addestramento sono per la FICT i pilastri di un buon sistema di gestione dell’aviazione civile.
Di ciò si è discusso a Bruxelles.

Incontro con la DGTREN

La discussione è stata ampia e molto esplicita. In estrema sintesi per ciascuno dei pilastri detti prima si può riferire quando appresso:

Un cenno sulla situazione italiana

Ho già detto della difficoltà incontrata nella richiesta di incontro con gli "attori" italiani dell’aviazione civile, siano interlocutori istituzionali o no.
Per quello che sappiamo c’è da rilevare l’attività delle due commissioni consultive istituite dal Ministro delle Infrastrutture e dal Presidente della Commissione Trasporti della Camera dei Deputati. Tali Commissioni hanno prodotto delle linee guida per la riforma dell’organizzazione dell’Aviazione Civile nazionale. Per quello che abbiamo appreso informalmente non possiamo non dichiararci perplessi.
La perplessità maggiore riguarda la ventilata ipotesi della cancellazione della figura del Direttore di Aeroporto, col passaggio delle sue attribuzioni ad un responsabile cui sono conferiti poteri decisionali per il corretto svolgimento delle attività aeroportuali. Ciò non appare molto comprensibile se si pensa alle attribuzioni di responsabilità internazionale assunte con l’adesione alla Convenzione di Chicago, che non possono certo essere delegate a soggetti privati quali i gestori aeroportuali.
Ma, ripeto, un presidio di consultazione con le autorità italiane non è ancora attivo. Noi speriamo di poterlo ottenere, anche attraverso questo articolo e la rilevanza politica della CIDA e di Federmanager, per avere così l’esatto stato dell'arte e dare il nostro costruttivo e sereno contributo.

Sergio Graziosi
Presidente FICT. Federation Internationale Cadres des Transports

Questo è il testo della lettera inviata dalla FICT alla DGTREN

F.I.C.T.
Fédération Internationale des Cadres des Transports

Premessa

La sollecitazione che intendiamo formalizzare con queste brevi considerazioni non mira ad indicare ed ottenere una delle tante possibili soluzioni al problema che riteniamo di aver di fronte, ma intende evidenziare alcuni aspetti che in alcuni paesi della comunità possono o potrebbero creare difficoltà alla realizzazione dello scopo di seguito delineato.

Scopo

Lo scenario del trasporto passeggeri e merci europeo vede al proprio interno diverse modalità articolate su diversi sistemi nazionali che devono essere progressivamente armonizzati tra loro per consentire lo sviluppo di un sistema continentale, intermodale, sicuro, ordinato ed efficiente.
A tal fine è necessario concentrare il massimo impegno di risorse verso la definizione di una regolamentazione europea valida ed obbligatoria per tutte le modalità di trasporto in ogni nazione dell'Unione Europea e per ogni nazione al di fuori di essa, che intenda utilizzare con organizzazioni, macchine e operatori di propria appartenenza, l'ambiente fisico e normativo dell'Unione Europea.

Obiettivi

Considerando le modalità di trasporto:

• passeggeri-merci,
• per via aerea,
• via acqua (mare, lago, fiume),
• via terra (ferro, gomma) e
• gas-liquidi per condotta (pipeline),

vanno uniformate le normative nazionali laddove le eventuali differenze comportino aspetti formali e sostanziali in grado di interferire

• con la incolumità delle persone,
• con l'integrità delle cose,
• con la salvaguardia dell'ambiente.

Considerazioni

La cronaca recente ha messo in evidenza che alcune modalità di trasporto possono essere interessate da disastri o incidenti che comportano danni a persone e/o a cose non limitate all'ambito nazionale.

Modes of transportation share the operational environment of each nation at a different level. Air transport of passengers and freights is a typical example of reciprocal use of airspace and operational facilities. Something similar occur on the roads or on the sea and even along the rivers, for freight transportation. People generally use national railways systems mainly within their own country. Therefore the approach to transport safety may go from a local perspective of rules to a continental view to set the standard and regulations.

Le modalità di trasporto interessano il contesto di ogni singola nazione in modo diverso.
Il trasporto per via aerea di passeggeri e merci è l'esempio tipico di uso reciproco di spazio aereo e strutture operative. Qualcosa di simile avviene per il trasporto merci su strada e via mare, e a volte, via fiume. La gente usa il sistema ferroviario principalmente all'interno del proprio paese. Pertanto l'accostamento alla sicurezza del trasporto può andare da una prospettiva locale di norme ad una visione continentale per stabilire standard e regole.
E' utile fare alcuni esempi.
L'incidente aereo di Linate dell'8 ottobre 2001, ha visto due aerei di diversa nazionalità andare distrutti nel territorio di uno Stato terzo con vittime delle tre rispettive nazionalità e di altre ancora.
Analogo coinvolgimento di diverse nazionalità, e di conseguenze ambientali incrociate, è il risultato di altri eventi accaduti a trasporti su gomma nei quali il tipo di merce ha comportato una maggior gravità dei danni.
Il trasporto su ferro è, attualmente, una opzione prevalentemente nazionale, anche se la nuova tecnologia relativa alle alte velocità porterà la modalità su ferro ad una utilizzazione mista da parte dei cittadini dell'UE e successivamente ad una maggior permeabilità dei sistemi ferroviari nazionali che potrebbe consentire la percorribilità reciproca delle rispettive reti da interi convogli.
Questa inquadratura sintetica mette in evidenza immediatamente l'obiettivo più importante della sicurezza operativa, cioè la salvaguardia dell'incolumità delle persone e dell'integrità ambientale.

Parlare di sicurezza vuol dire realizzare la prevenzione degli incidenti e, dal momento che in ogni modalità di trasporto gli incidenti avvengono a causa dei comportamenti degli operatori umani di prima linea, risulta necessario attuare politiche idonee ad individuare i fattori umani ed il tessuto organizzativo che predispone a comportamenti inadeguati, errori o violazioni degli stessi operatori.
I metodi di prevenzione degli incidenti, focalizzando l'attenzione sul fattore umano hanno portato ad uno stato dell'arte che richiede un accostamento sistemico al problema.

In altre parole il sistema di trasporto, costituito dagli elementi uomo-macchine-ambiente-norme di impiego, funzionali al servizio, deve possedere anche una funzione di retroazione (feedback) che consenta una verifica costante della qualità della sicurezza del servizio stesso.

In aviazione, nei paesi con diritto common-law, è stato possibile realizzare, ad iniziare dal sistema aviazione, dei programmi di segnalazione di circostanze anomale, di eventi di pericolo e di mancati incidenti che si sono rivelati insostituibili per detta funzione di retroazione finalizzata ad evitare disastri e incidenti gravi.
L'operatore di prima linea ha la garanzia di non perseguibilità nel momento stesso che la sua segnalazione di un proprio errore, che sia causa diretta o contributiva di una circostanza anomala, di un evento di pericolo o di un mancato incidente, consente di rilevare l'evento e di analizzarne la dinamica causale. In caso contrario, dell'evento non resterebbe traccia, a meno che si verifichi un danno, e questo è proprio ciò che si vuole evitare.
La costituzione di banche dati attraverso la raccolta [differenziata per gravità e ricorrenza delle segnalazioni] mette in condizione coloro che regolano e dirigono il sistema, di attuare provvedimenti di prevenzione mirati ed efficaci attraverso specifiche matrici di accertamento del rischio e, quindi, della sua valutazione e gestione
In alcuni paesi, d'altro canto, lo stesso termine «rischio» è giuridicamente coinvolgente e comporta l'intervento della magistratura nei confronti dell'autore di una segnalazione di mancato incidente. In questi paesi è molto difficile proporre ed ottenere, allo stato del diritto, la realizzazione di programmi di segnalazione a carattere confidenziale e riservato. Questo è uno dei maggiori impedimenti per la realizzazione della insostituibile funzione di feedback nei sistemi di trasporto di questi paesi.

Da questa premessa passiamo a considerare iniziative in atto nell'UE per attuare la funzione illustrata e prendiamo in esame il documento: Direttiva del Parlamento Europeo e del Consiglio sulla segnalazione di eventi nell'aviazione civile - Directive of the European Parliament and of the Council on occurrence reporting in civil aviation che abbiamo osservato in bozza.

Esso ci consente di formalizzare in modo sintetico la posizione della Federation Internationale des Cadres des Transports sull'argomento.

Condividiamo pienamente l'impostazione ed il contenuto della proposta e condividiamo, altresì, la riserva espressa in relazione alla cancellazione dell'Article 9 - Confidential reporting, essendo profondamente convinti della necessità di disporre della segnalazione volontaria di chiunque rilevi carenze e problemi percepiti come possibili pericoli per il sistema aviazione e che si possa garantire la non identificazione dell'autore della segnalazione solo ad un organismo autonomo preposto alla ricezione della segnalazione, per un eventuale approfondimento di analisi, il cui fine è la diffusione delle dinamiche causali dell'evento per soli scopi di prevenzione.
Crediamo che tale impostazione sia necessaria affinché il criterio della segnalazione de-identificata, seppur, come detto, non anonima, si possa estendere ad ogni modalità di trasporto pubblico per la realizzazione della funzione di retroazione, e non debba essere circoscritta al solo sistema aviazione.

Ma è in relazione al sistema aviazione che la F.I.C.T ritiene necessario segnalare l'esigenza inderogabile di attuare l'uniformità regolatoria nella UE elevando lo status di Requirement a quello di Regulation delle JAR con un obbligo preliminare fondamentale per tutti gli Stati.

Essi dovranno avere una organizzazione del proprio sistema nazionale dell'aviazione civile conforme al dettato dell'International Civil Aviation Organization (ICAO) e dell'ECAC e dovranno avere nel proprio ordinamento giuridico un Codice di Regolamentazione che definisca l'applicazione degli Annessi, dei Documenti e del Materiale Guida emanato ed aggiornato dall'ICAO.
Questa organizzazione è, ad esempio, completamente disattesa nell'ordinamento giuridico italiano e dobbiamo rilevare, dalle conclusioni e dalla sentenza della Corte d'Appello di Venezia sul procedimento giudiziario relativo al disastro di Verona del 13 dicembre 1995 [un Antonov 124 precipitò al suolo dopo il decollo] che normative incoerenti e regole contraddittorie predisposero gravi omissioni di altri operatori che avrebbero potuto impedire il comportamento errato dell'equipaggio.
Inoltre i commenti e le valutazioni di esperti del sistema aviazione e di investigazione degli incidenti d'aviazione, da noi intervistati, hanno confermato che tale condizione è fortemente indiziata di aver creato i presupposti favorevoli al compiersi del disastro di Linate dell'8 ottobre 2001.
In conclusione riteneniamo di avere così evidenziato i principali ostacoli, a cui facevamo riferimento in premessa, che impediscono la realizzazione di un sistema di trasporto continentale, intermodale, che sia prima di ogni altra cosa, sicuro.
Riteniamo di avere, altresì, indicato come possano e debbano essere rimossi tali ostacoli e a tal fine la F.I.C.T., che mi onoro di presiedere, è a chiedere l'impegno della Direction Generale Energie & Transports e dichiara la disponibilità della propria organizzazione e dei propri iscritti per favorire culturalmente il raggiungimento dello scopo.

Il Presidente F.I.C.T.
Ing. Sergio Graziosi